L’effet placebo mis à nu

[ACTU ! Vous pourrez retrouver une nouvelle version de ce texte au chapitre de notre livre « Santé, science : doit-on tout gober », à paraître en novembre 2017 aux éditions Belin.]
Ce billet a également fait l’objet d’une chronique sur France 5 en février 2016, à revoir ici.

Mais avant de commencer…

Sur l’air du refrain de L’effet papillon de Bénabar :

♩ C’est l’effet pla-ce-bo ♬ Bien peu de causes, grandes conséquençeues ♪ Plutôt plaisant ce petit mot… ♫ Juste du glucose, mais tu dépenses ! ♪

Maintenant que je vous ai bien pourri les neurones en y programmant cette splendide réinterprétation d’une ritournelle insipide (oui, je suis vilain), débutons ce petit article. Les schémas originels, tous moches, ont été redessinés par le graphiste du Magazine de la santé pour la chronique évoquée plus haut.

L’effet placebo mis à nu

CebocapImaginez : vous avez un vilain mal de crâne, un médecin vous donne une gélule, et bientôt vous allez mieux. Vous dites : « ça marche ! » Mais voilà, on vous révèle qu’en réalité, cette gélule était vide (ou contenait simplement du sucre). Votre état s’est amélioré alors que vous suiviez un faux traitement : c’est ce que l’on à l’habitude d’appeler « l’effet placebo ». On l’interprète souvent comme un pouvoir extraordinaire et inexploré de l’esprit sur le corps… Pourtant ce phénomène est très exploré, et des centaines études menées depuis le milieu des années 1950 [1] ont révélé presque tous les secrets du phénomène.

Distinguer l’effet du traitement de « l’effet placebo »

Dans les études médicales, cet « effet placebo » sert de référence pour savoir si un traitement agit d’une façon spécifique sur le corps. Typiquement, on donne le traitement que l’on désire tester à 100 personnes, une simulation de ce traitement (pour un médicament, une gélule vide ou pleine de sucre) à 100 autres, et l’on compare les symptômes des deux groupes.

L’effet propre d’un médicament, c’est ce qu’il apporte de plus qu’un médicament vide de toute substance active. Le reste, c’est ce que l’on a pris l’habitude de nommer « effet placebo ». [2]

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Ce qui serait arrivé quand même…

Mais pour comprendre l’effet placebo, il faut aller plus loin, et regarder les études qui comparent non seulement la thérapie évaluée avec sa simulation, mais qui recensent aussi tout ce qui se passe en l’absence de prise en charge thérapeutique. Ces études qui comparent du « faux » avec du « rien » sont très riches d’enseignement. Pour les maladies les moins graves, il apparaît qu’une amélioration des symptômes existe même sans traitement.

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Rien d’étonnant, si on a un système immunitaire qui fait son boulot : on pourrait dire que c’est l’effet du « temps qui passe ».

Autre cause de régression des symptômes avec un faux traitement, pour des maladies bénignes : le fait que l’on va voir son médecin lorsque les symptômes sont à leur « pic ». Par définition, ils ne peuvent que diminuer après ! Ce que l’on constate chez des patients qui n’ont pas pu rencontrer un médecin.

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Dernière cause de rémission sans prise du traitement étudié : l’effet éventuel de traitements pris auparavant, qui auraient mis du temps à agir. Et oui… parfois, on suppose un effet placebo alors que c’est juste un effet retardé.

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Cette rémission sans traitement, que l’on pourrait surnommer l’effet « ça serait arrivé quand même », est souvent prise à tort pour l’incroyable effet placebo. Elle en est toutefois une composante. Une synthèse de 2009 montre que cette rémission spontanée représente souvent [3] plus de la moitié de « l’effet placebo » !

Ce qui arrive lorsqu’un acte thérapeutique est simulé

Mais de quoi est composé l’autre moitié de l’effet ? Peut-on expliquer la part d’amélioration qui n’est pas due à l’évolution naturelle de la maladie, mais bien parce qu’un acte thérapeutique est simulé ? La réponse est oui. C’est là encore une addition de plusieurs phénomènes.

Le changement des habitudes dans un contexte thérapeutique

Tout d’abord on a mesuré que le niveau de confiance – dans le médecin et dans le traitement modifie tout un tas de gestes du quotidien du malade. On a déjà fait la démarche de voir un docteur, on se laisse un peu moins aller, on veut guérir : on change ses habitudes. Premier effet.

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Le conditionnement

Mais il y a un autre effet encore plus impressionnant, qui relève du conditionnement thérapeutique. Depuis l’enfance, cerveau prend l’habitude de voir le corps aller mieux quand il prend des médicaments. Des travaux ont ainsi montré que si l’on nous donne un faux stimulant (un comprimé dont on prétend qu’il contient de la caféine), notre pression artérielle et notre rythme cardiaque s’emballent. En 2002 [4] et en 2006, des travaux ont montré que si l’on ingère un faux analgésique, le cerveau fait ce qu’il a appris à faire en pareil cas : il augmente le taux de dopamine et d’endorphines qu’il sécrète pour calmer la douleur [5]. C’est vraiment un réflexe pavlovien, c’est du dressage !

Ceci explique des observations étonnantes, tel ce constat dressé par une quinzaine d’études : une gélule rouge vide de toute substance agit mieux comme stimulant qu’une gélule bleue (qui, elle, agit mieux comme relaxant) [6].

Cette composante de « l’effet placebo » marche d’autant mieux qu’on est habitué aux médicaments. Que l’on soit humain… ou pas. Les études vétérinaires montrent que cet « effet conditionnement » est très efficace chez l’animal de laboratoire et l’animal domestique (vaches, souris, cheval, chien…) Ajoutons que si le maître est rassuré, l’animal le sent. Une observation qui nous amène à une dernière composante de l’effet placebo…

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Être pris en charge diminue le stress

Rien de plus légitime que d’être angoissé par le fait d’être malade. Or, de nombreuses affections courantes (le plus souvent très gênantes bien que n’engageant pas la santé à très long terme), sont associés à des symptômes dont l’intensité est fortement modulée par l’état de stress. Cela est vrai pour l’asthme, des douleurs articulaires, certaines troubles intestinaux [7] et maladies de peau, ainsi que certaines allergies. Tout comportement rassurantapaise. Ce qui agira sur ce facteur, et sur ces symptômes. Cela est d’autant plus vrai si le prescripteur est convaincu de l’efficacité du traitement.

Cette composante jouera même sur des nourrissons. L’attention portée à l’enfant, le soulagement des parents qui croient donner un vrai traitement, influe sur énormément de symptômes. Des travaux de 2014 [8] ont par exemple porté sur l’efficacité d’eau à peine sucrée sur la toux des bébés, montrant que ce faux traitement réduit la fréquence de la toux, améliore la qualité de sommeil des enfants… et aussi celle des parents.

Et quand ils sont plus grands, cela marche aussi avec le fameux « bisou qui guérit ! »

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Reste-t-il d’inexpliqué ou d’un peu magique dans le mille-feuille de l’effet placebo ?

De l’avis de très nombreux chercheurs, l’addition des effets précédemment cités explique l’intégralité de « l’effet placebo ». Il n’y a pas de « supplément d’efficacité » qui serait relié à quelque chose d’inconnu. Ou alors ce serait insignifiant par rapport à tout ce qu’on a listé. Certains chercheurs vont plus loin, en observant que certaines études cliniques surestiment l’effet placebo dans un certain nombre de cas [9].

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Conclusion schtroumpfante

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Un médecin convaincu, une thérapie convaincante… font pour beaucoup dans « l’effet placebo ».

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Le plus important, dans ce qu’on appelle communément « l’effet placebo », est le contexte de la prise en charge. Un médecin convaincu, une thérapie convaincante (elle peut être très folklorique, ou employer des noms très compliqués… juste pour cette raison) influent sur notre rapport à la maladie. Ce, d’autant plus que la pathologie est bénigne, sensible au suivi du traitement, et au stress.

On le voit, il n’est pas facile pour un patient de savoir pourquoi son état s’améliore, et donc de juger si c’est son médicament qui « marche », ou s’il s’agit là des conséquences d’un changement général d’attitude, de la réduction de son stress, ou le simple fait du temps qui passe. D’où l’importance d’études cliniques sérieuses. En particulier pour que les personnes atteintes de pathologies lourdes ne se fasse pas refourguer des choses pas plus efficaces, « en propre », qu’un morceau de sucre.

Maintenant, vous êtes mûrs pour une bonne séance de luthomictiothérapie

Curiolog

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À peu près la même chose, mais en vidéo !

Ma sixième chronique de l’année pour France 5 [i] traitera traite donc de l’effet placebo. Cette intervention télé me tenait à cœur, puisqu’elle reprend une trame rédigée en 2013 en préparation d’un projet éditorial qui fit long feu, que je dépoussierais en 2014 en préparation d’un casting pour le poste de chroniqueur scientifique au Mag’ de la santé [ii]. J’avais finalement présenté un travail de synthèse sur l’acupuncture (de fil en aiguille – ah ah mais quel boute-en-train – le premier sujet m’a amené au second). La chose avait plu sur le fond, mais un peu moins sur la forme [iii]

En juin 2015, j’ai finalement signé pour 4 interventions, étendues à 6 parce que j’avais fait des progrès au niveau de l’articulation, du port de tête et parce que je mouillais moins mes pantalons en direct face caméra. Bref : ce vade-mecum sur l’effet placebo a été toiletté, et vous pourrez avez pu voir le résultat ce 11 février 2016 en direct au travers de l’une de vos lucarnes magiques. Preuve qu’il faut persévérer, comme le dit toujours le Grand Schtroumpf. [iv] Vous pouvez revoir cette intervention sur le site de l’émission en cliquant ici, ou ci-dessous ; et vous ébaubir du fait que le maquillage télé transforme ma charmante barbe en une ignoble moustache d’acteur porno sur le retour de sergent de l’armée coloniale mexicaine en Californie. Pour une fois que je faisais une chronique intéressante… Arf, vamos a la playa señor Zorro.

Les principales informations présentées durant cette chronique sont retranscrites dans l’article associé à la vidéo, et ci-dessous (mais ici c’est mieux, il y a des liens et des notes en plus). Rappel : pour une version encore plus à jour de cet article, rendez-vous à partir de novembre 2017 en librairie !

<img scale=Notes & références

[1] Une très célèbre étude de 1955, menée par un certain Beecher et intitulée « the powerful placebo » (« le placebo puissant ») a beaucoup contribué à la notoriété de « l’effet placebo », lui conférant une aura de mystère et de magie. A noter (c’est important !) que les médicaments ne sont pas les seuls traitements qui peuvent être comparés à une « simulation de traitement ». Il suffit d’imaginer un simulacre suffisamment convainquant : on a pu évaluer l’efficacité propre de l’acupuncture en utilisant des aiguilles rétractables, des stimulations au laser en utilisant des LED rouges, et certaines opérations chirurgicales… en ouvrant et refermant le corps du patient, sans rien opérer !

[2] Voir notamment : Are Treatments More Effective than Placebos? A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Howick et coll. PLoS One. 2013 doi:10.1371/journal.pone.0062599

Spontaneous improvement in randomised trials

Extrait de Krogsboll et al, 2009 (doi:10.1186/1471-2288-9-1)

[3] Lorsque l’on regarde ces données dans le détail, on voit que certaines pathologies sont plus ou moins sujettes à cette régression spontanée des symptômes. L’effet « ça serait arrivé quand même » compte pour les deux tiers de l’effet placebo d’un faux traitement contre les nausées. Elle vaut pour la majeure partie de l’efficacité d’un faux antidépresseur. Elle n’entre que dans un tiers de l’effet d’un analgésique pour une douleur chronique. Il faut noter que cet effet est négatif pour le traitement de l’insomnie : sans traitement, les symptômes s’aggrave. A l’inverse, donner un faux traitement à une personne expérimentant une douleur très intense a moins d’effet qu’une absence de prise en charge thérapeutique. Pire : la douleur perçue s’aggrave, car dans cette situation, l’attente du patient traité est très forte. Celui qui n’a pas pris de gélule n’en attend rien, et prend son mal en patience…

Voir : Spontaneous improvement in randomised trials : meta-anlysis of three-armed trials comparing no treatment, placebo, and active intevention. L.T. Krogsboll et coll. BMC Medical Research Methodology, 2009. doi:10.1186/1471-2288-9-1

[4] Placebo and Opioid Analgesia – Imaging a Shared Neuronal Network. Predrag Petrovic et al. Science, 2002. doi: 10.1126/science.1067176

[5] Une modification sensible de l’activité cérébrale est aussi visible avec de faux antidépresseurs. Les travaux sur l’effet placebo montrent que pour les dépressions légères ou modérées, l’effet propre de la plupart des antidépresseurs apparait marginal (autrement dit, les facteurs liés à la prise en charge sont bien plus importants que ceux liés à l’action d’une molécule sur le cerveau). En revanche, pour les dépressions les plus sévères, l’effet des antidépresseurs est très largement supérieur à celui d’un faux médicament. L’intérêt thérapeutique de ces médicaments pour les dépressions sévères fait donc peu débat. Sur ce sujet, se référer notamment à :

  • Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. I. Kirsch et al. PLoS Med. 2008. doi:1371/journal.pmed.0050045 (à noter que certains aspects de ces travaux ont été remis en perspective par Horder et al., sans pour autant invalider les conclusions évoquées dans cette note)
  • Antidepressant Drug Effects and Depression SeverityA Patient-Level Meta-analysis. C. Fournier et al. JAMA. 2010 doi:10.1001/jama.2009.1943
  • Lessons learned from placebo groups in antidepressant trials.S. Mora et al. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2011. doi:10.1098/rstb.2010.0394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3130402/pdf/rstb20100394.pdf

[6] Si le phénomène est évoqué dès les années 50, la première étude permettant sa confirmation date de 1970. A noter que cet « effet couleur » est confirmé chez des populations non-occidentales.

[7] Le chercheur Ted J. Kaptchuk est ainsi l’auteur de très nombreuses études sur l’efficacité de traitements simulés sur le syndrome du colon irritable.

[8] Placebo Effect in the Treatment of Acute Cough in Infants and Toddlers: A Randomized Clinical Trial. I.M. Paul et al. JAMA Pediatr. 2014. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.1609.

[9] Pour preuve : d’importantes synthèses montrent que lorsque les cliniciens ont confiance dans un type de médicament (par exemple, une classe d’antidépresseur), leur évaluation de l’amélioration de l’état des patients est bien plus positive que ne le juge les patients eux-mêmes. Cette évaluation « trop positive » se porte sur tous les groupes suivis, ceux qui prennent le traitement testé, et le groupe qui suit le traitement simulé. Résultat : la part de « l’effet placebo » semble avoir doublé en dix ans ! Mais lorsque l’on ne se réfère qu’au ressenti des patients, on voit qu’il n’en est rien. Sur d’autres indices de la surestimation de l’effet placebo, se référer notamment à : Three-Armed Trials Including Placebo and No-Treatment Groups May Be Subject to Publication Bias: Systematic Review. Y.H. Koog et al. 2011 doi: 10.1371/journal.pone.0020679

Voir également un article très complet signé en 2011 par Jean Brissonet, intitulé Placebo, es-tu là ?

[i] Car, le saviez-vous, vous pouvez me retrouver quelques minutes par mois dans le Magazine de la santé (France 5) pour une chronique dont le thème générique est (en gros) : « évaluer les croyances médicales enracinées, à l’aune de la méthode scientifique ». Une chronique pour laquelle toutes les propositions de sujet sont bienvenues (mais si possible, ne concernant pas la nutrition). Il vous suffit de me contacter via commentaires, Twitter, pigeon voyageur, télépathie. Prochains passages à l’antenne prévus les 23 mars (émission spéciale « les enfants sont les rédacteurs en chef »), 7 avril, 5 mai et 8 juin prochains. Mes précédentes interventions sont donc à retrouver ici, pour les amateurs de vidéos de « premiers pas ».

[ii] Oui, on passe des tests, et tout, on récite l’alphabet à l’envers, il y a même un rituel d’intronisation dans lequel on donne un an de sa jeunesse à Michel Drucker, d’où son immortalité, maintenant vous savez.

[iii] C’était pas plat, mais c’était pas beau, hu hu hu, ah ce clown au petit-déjeuner quel délice.

[iv] D’ailleurs, si j’arrive à recaser ma chronique sur l’acupuncture, je serais vraiment fier comme un schtroumpf. Je pourrais publier le texte sur ce blog, évidemment… Pour tout vous dire, il est même déjà retranscrit. Mais je ne désespère pas d’en faire œuvre télévisuelle, donc en attendant, je vous laisse dans la marinade. [mise à jour du 26 février] En attendant, l’essentiel des données initialement présentées est consultable ici.

 

7 commentaires

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  1. mattcheux · février 11, 2016

    Article très intéressant que je vais m’empresser de terminer. Je n’avais encore pas lu d’article aussi détaillé et accessible sur l’effet placebo.

    • curiolog · février 11, 2016

      Oh, merci ! 🙂

      (et merci pour la correction que vous m’avez fait parvenir, je vous ai ouvert un compte UOB!)

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  3. Simon · février 11, 2016

    Bonjour,

    Je ferais bien un lien entre cet article et celui sur la « nouvelle médecine germanique », à savoir l’utilisation d’un principe qui est vrai mais qui ne peut cependant pas s’appliquer dans tous les cas, notamment des maladies graves contre lesquelles les défenses naturelles du corps sont impuissantes ou d’une efficacité limitée. Ce serait donc l’extension abusive d’une idée pourtant juste à des cas où elle ne l’est plus.

    • curiolog · février 11, 2016

      En lisant votre message, j’ai cru lire « la NMG est vraie mais ne peut pas s’appliquer dans tous les cas »… Heureusement, j’ai branché mon cerveau : vous faites référence à la partie de l’article sur stress et cancer où je dis que « ce n’est pas parce que certaines pathologies sont aggravées par le stress que toutes sont aggravées par le stress ». De fait, votre commentaire me fait penser qu’il faudrait peut-être que je souligne + clairement que les effets composant l' »effet-placebo » n’ont parfois pas d’efficacité du tout. C’est un peu le sens de la note n°3, où l’on voit que la composante placebo peut être négative.

      • Simon · février 11, 2016

        Ce n’est pas tout à fait ce que j’avais en tête même si cela revient au même en fin de compte : je voulais dire que l’état d’esprit du patient peut influer positivement ou négativement sur la guérissabilité de pathologies bénignes, mais non sur celle de pathologies graves, l’erreur (et surtout le danger) de la médecine germanique étant de vouloir appliquer à ces pathologies graves des principes qui peuvent cependant fonctionner pour des pathologies bénignes.

        • curiolog · février 11, 2016

          Ah ! Désolé, oui, j’aurai dû comprendre ça à la première lecture. Un bon café et j’aurais peut-être enfin les yeux en face des trous.